بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیماری بی خبر و ناجوانمردانه می اید و درجسم و جان ما لانه می کند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

با توجه به افزایش روز افزون هزینه های پزشکی، بیمه درمان تکمیلی خانواده پوشش مناسبی برای رفع نگرانی های افراد جامعه وامکان خوبی برای تامین بخش مهمی از هزینه های مازاد بر تعرفه های بیمه گران پایه در زمان بروز بیماری ها و حوادث می باشد.

به منظورتحت پوشش قراردادن افراد مشاغل ازاد شرکت بیمه ملت اقدام به ارائه پوششی در قالب بیمه درمان برای افراد یک خانواده نموده است.

در بیمه درمان تکمیلی خانواده اعضاء یک خانواده با شرایط ویژه تحت پوشش قرار میگیرند وبیمه گر متعهد به جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ،حادثه و سایر پوشهای اضافی درمان بیمه شدگان خواهد بود.

مزایای بیمه درمان تکمیلی خانواده

-ارائه طرح متناسب با نیاز بیمه شده و توانمندی مالی هر خانواده

– پرداخت هزینه های بستری و اعمال جراحی بیماران  اعم از درمان طبی ،جراحی و …

– پرداخت هزینه های تشخیصی و پاراکلینیکی و هزینه های جراحی های سرپایی

-جبران هزینه های زایمان ،نازایی و ناباروری

-جبران هزینه های دندانپزشکی

-جبران هزینه های دارو و ویزیت

-جبران هزینه های عیوب انکساری چشم

-دسترسی به شبکه گسترده ای از مراکز درمانی طرف قرارداد

-ارائه پوشش درمان خانواده بدون نیاز به بیمه گر پایه

تعاريف :

-بيمه گر: در اينجا شرکت بيمه ملت می باشد که جبران هزينه های بيمارستانی و جراحی های ناشی ازبيماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده می گيرد.

-بيمه پايه: سازمان هايی از قبيل بيمه خدمات درمانی(بيمه سلامت) ، سازمان تامين اجتماعی وغيره که طبق قانون بيمه درمان همگانی ، موظف به ارائه خدمت درمان پايه اند .

– بيمه شدگان: اعضاء يک خانواده که عبارت است از بيمه شده اصلی به همراه همسر (همسران)، فرزندان وپدرو مادرو افراد تحت تکفل آنها

– موضوع بيمه: جبران بخشی از هزينه های بيمارستانی و جراحی ناشی از بيماری ، حادثه و ساير پوشش های اضافی درمانی طبق شرايط مقرر تحت بیمه درمان تکمیلی خانواده در اين بيمه نامه می باشد.

– حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از يک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و يا فوت بيمه شده گردد.

-حق بيمه: وجهی است که بيمه گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و به نحوی است که درشرايط خصوصی بيمه نامه قيد گرديده است.

– دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بيمه گر تعهدی نسبت به جبران خسارت ندارد.

– بيماری: عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبيعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخيص پزشک.

-حق بيمه :وجهی است که بيمه گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد و به نحوی است که در شرايط خصوصی بيمه نامه قيد گرديده است

-فرانشيز: فرانشيز درصد معينی از سهم بيمه شده يا بيمه گذارازخسارت قابل پرداخت است که ميزان آن در شرايط خصوصی بيمه نامه تعيين میشود.

اصل حسن نيت :

بيمه گذار مکلف است با رعايت دقت و صداقت به تمام سئوالات مندرج در پرسشنامه پزشکی بیمه درمان تکمیلی خانواده را پاسخ داده و کليه اطلاعات لازم خود و هريک از بيمه شدگان در مورد وضعيت سلامتی را در اختيار بيمه گرقراردهد.

هرگاه ثابت شود که بيمه گذاربوسيله اظهارات کاذب و يا ارائه مدارک نادرست اقدام به دريافت وجوهی برای خود و يا بيمه شدگان وابسته به خود نموده است ،دراين حالت بيمه نامه درمان تکمیلی فسخ شده وبلا اثرخواهد بود و بيمه گرمجازومحق به دريافت مبالغی است که تحت هر عنوان بابت هزينه های درمانی بيمه گذار يا بيمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

يا به عبارتی در صورتيکه ثابت شود بيمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بيماريهايی بوده که از اظهار آن بطورعمد يا غيرعمد خودداری نموده است بيمه گر تعهدی نسبت به جبران هزينه های مربوط به آن بيماری نخواهد داشت.

مدارک مورد نیاز صدور بیمه نامه

– ارائه کارت ملی و شناسنامه بيمه شده اصلی و کليه اعضاء خانواده .بيمه گزار (بيمه شده اصلی) موظف است هنگام عقد قرارداد اصل وکپی شناسنامه و کارت ملی خود وساير اعضاء خانواده را به انضمام شماره حساب بيمه شده اصلی و شماره شبای حساب را به بيمه گرارائه نمايد.

کليه اعضاء يک خانواده می بايستی تحت پوشش قرارگيرند مگراينکه پزشک معتمد ازبيمه کردن فرد خودداری نمايد.

– ارائه کپی دفترچه بيمه پايه در صورت داشتن بيمه پايه ،ارائه کپی صفحه اول دفترچه بيمه گر پايه جهت سرپرست و افراد تبعی درهنگام صدوربيمه نامه درمان تکمیلی الزاميست.

– تكميل فرم پيشنهاد توسط بيمه شده اصلی می بايستی تکميل گردد ومشخصات کليه اعضاء خانواده درآن قيد گردد و طرح انتخابی برای صدور بيمه نامه نيز مشخص گردد.

-تكميل فرم پرسشنامه سلامت ، تکميل فرم پرسشنامه جهت هريک از بيمه شدگان الزاميست و بيمه گرمیتواند با توجه به پرسشنامه سلامتی يا معاينات انجام شده، از بيمه کردن فرد يا افرادی از خانواده که سابقه بيماری قبلی دارد خودداری نمايد.

تبصره: طرح انتخابی درمان تکمیلی خانواده کليه بيمه شدگان ميبايستی يکسان باشد وامکان تغيير طرح در طول مدت بيمه نامه ميسرنمی باشد.

-امضاء شرايط عمومی و خصوصی بيمه نامه درمان تکمیلی خانواده. شرايط عمومی و خصوصی می بايستی توسط بيمه گزار(بيمه شده اصلی) مطالعه و امضاء گردد.

پرداخت حق بیمه: 

بيمه گذار مکلف است حق بيمه قرارداد را با توجه به تعداد بيمه شدگان در ابتدای قرارداد در وجه بيمه گر پرداخت نمايد وانجام تعهدات بيمه گرموکول به پرداخت حق بيمه مي باشد.

بيمه شدگان :

اعضاء يک خانواده که عبارت است ازبيمه شده اصلی به همراه همسر (همسران) ، فرزندان و پدرو مادرافراد تحت تکفل آنها با حداکثرسن 60 سال

تبصره 1 : فرزندان بيمه شده اصلی ، فرزندان ذکور حداکثر تا سن 22 سالگی تمام ودرصورت اشتغال به تحصيل دانشگاهی اعم از داخل و يا خارج از کشور، تا سن 25 سالگی تمام و جهت دانشجويان پزشکی تا سن 26 سالگی تمام ) با ارائه گواهی اشتغال به تحصيل ( و فرزندان اناث تا زمان اولين ازدواج ، مشروط به عدم اشتغال به کار) فرزندان اعم از مذکر و مونث می توانند تحت پوشش اين بيمه نامه قرار گيرند.

تبصره 2 : فرزندان ذکور که در شروع قرارداد بیمه درمان تکمیلی خانواده مشمول بيمه شده اند در صورت گذشتن از سنين موضوع تبصره يک در مدت اعتبار بيمه نامه ،به شرط استمرار پرداخت حق بيمه می توانند پوشش بيمه ای خود را ادامه دهند .

تبصره 3 : چنانچه فرزندان بيمه شده دچار معلوليت ذهنی يا ازکارافتادگی کلی باشند تامين هزينه درمان ساير بيماريهای آنها (به جز معلوليت و ازکارافتادگی ) با تاييد پزشک معتمد بيمه گر تحت پوشش خواهد بود.

تبصره 4 :در صورتيکه بيمه شده اصلی در طول بيمه فوت نمايد پوشش بيمه ای ساير اعضای خانواده بيمه متوفی با توجه به دريافت حق بيمه در ابتدای قرارداد، تا پايان مدت بيمه نامه ادامه خواهد داشت .

تعهدات بيمه گذار:

2-1 بيمه گذار (بيمه شده اصلی) موظف است هنگام عقد قرارداد اصل وکپی شناسنامه و کارت ملی و فرم تکميل شده پرسشنامه خود وساير اعضاء خانواده را به انضمام شماره حساب بيمه شده اصلی و شماره شبای حساب به بيمه گر ارائه نمايد.

تبصره 1 :تکميل فرم پرسشنامه بیمه درمان تکمیلی خانواده جهت هريک از بيمه شدگان الزاميست و بيمه گرمی تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی يا معاينات انجام شده، از بيمه کردن فرد يا افرادی از خانواده که سابقه بيماری قبلی دارد خودداری نمايد

تبصره 2 :درصورت داشتن بيمه پايه ، ارائه کپی صفحه اول دفترچه بيمه گر پايه جهت سرپرست و افراد تبعی در هنگام صدور بيمه نامه الزاميست.

تبصره 3 :افزايش در تعداد بيمه شدگان در طول مدت بيمه نامه منوط بر تکميل و تاييد پرسشنامه سلامت از سوی پزشک معتمد می باشد.

تبصره 4: نوزاد از بدو تولد تحت پوشش نمی باشد وليکن در صورت اخذ پوشش زايمان نوزاد متولد شده نيز پس از تکميل پرسشنامه سلامت و تاييد توسط پزشک معالج متخصص اطفال و تاييد پزشک معتمد بيمه گر با طی شدن دوره انتظار تحت پوشش قرار مي گيرد و حداکثر مهلت اضافه نمودن نوزاد نيز 15 روز پس از تولد می باشد.

تعهدات بیمه گذار:

-بيمه گذار مکلف است حق بيمه قرارداد را با توجه به تعداد بيمه شدگان در ابتدای قرارداد در وجه بيمه گر پرداخت نمايد.

-بيمه گذار موظف است صورت هزينه های پاراکلينيکی را حداکثر ظرف مدت 3 ماه و بيمارستانی را حداکثر ظرف مدت چهار ماه پس از تاريخ هزينه به بيمه گر تحويل نمايد در غير اينصورت پس از انقضاء مدت مذکور بيمه گرهيچ تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت

– چنانچه هزينه ای در اثرحادثه بوجود آمده باشد برای پرداخت خسارت گزارش حادثه از مراجع ذيصلاح الزامی است.

-در صورت مشارکت بيمه شده در هرگونه درگيری و نزاع فردی و يا دسته جمعی، پرداخت خسارت و هزينه های درمانی منوط به ارائه تائيديه کلانتری محل وقوع نزاع و يا مراجع قضائی مبنی بر عدم دخالت مستقيم بيمه شده در شروع نزاع و درگيری و صرفاً اقدام به دفاع از خود میباشد .

دوره انتظار:

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی خانواده برای پوشش زايمان بمدت يکسال و برای کليه هزينه های بيمارستانی به مدت سه ماه از تاريخ شروع بيمه مي باشد که در اين دوره بيمه گرهيچگونه تعهدی نسبت به هزينه های مربوطه نخواهد داشت.

فرانشيز:

در مواردی که بيمه شده از مزايای پوشش بيمه ای بيمه گر اول استفاده نمايد که معادل يا بيشتر از فرانشيز مندرج در قراردادباشد از بيمه شده فرانشيزی کسر نخواهد شد.

در غير اين صورت فرانشيز قابل پرداخت بيمه شده معادل 30 درصد خواهدبود و در تمامی طرح ها ی درمان خانواده حداکثر سهم پرداختی شرکت بيمه ملت 70 درصد کل مبلغ خسارت ميباشد.

بستری شدن بيمه شدگان:

بيمه شده در انتخاب هر يک از بيمارستانهای داخل کشور آزاد است و در صورتيکه بيمار بخواهد از مراکز طرف قرارداد استفاده نمايد می بايستی با اخذ معرفينامه به مراکز درمانی مراجعه نمايد.

تبصره 1 : درصورت عدم تمايل به استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد می بايست هزينه ها را راسا به مرکز درمانی پرداخت و سپس نسبت به دريافت سهم خوداز بيمه گران پايه (بيمه سلامت ،تامين اجتماعی ،خدمات درمانی و نيروهای مصلح)اقدام و پس از دريافت سهم خسارت از موسسات مذکور، تصوير برابر اصل مدارک بيمارستانی به انضمام گواهی مبلغ دريافتی از بيمه گر پايه را به بيمه گر تحويل نمايد.

مقررات مختلف:

-طرح انتخابی درمان تکميلی خانواده کليه بيمه شدگان مي بايستی يکسان باشد وامکان تغيير طرح در طول مدت بيمه نامه ميسرنمی باشد

-در صورت درخواست تمديد بيمه نامه برای سال بعد بيمه گذار مجاز به تغيير طرح انتخابی نخواهد بود و شرط تمديد بيمه نامه در سالهای آتی منوط به داشتن ضريب خسارت زير 80 درصد می باشد.

-در صورتیکه بيمه شدگان از مزايای بيمه گر اول استفاده نمايند مابه التفاوت خسارت پس از انجام کارشناسی و متناسب با تعرفه مورد عمل اصل همترازی تا سقف تعهدات بيمه گر ، بدون کسرفرانشيز قابل پرداخت خواهد بود، مشروط براينکه مجموع هزينه های پرداختی بيمه گر اول و بيمه ملت از 100 % هزينه های مورد تعهد تجاوز ننمايد .

-کليه بيماري هايی که قبل از خريد اين بيمه نامه درمان تکمیلی خانواده وجود داشته تحت پوشش قرار نمي گيرند و از شمول تعهدات بيمه گرخارج مي باشد و ملاک تشخيص مزمن بودن يا نبودن صرفا با نظر پزشک معتمد بيمه گر می باشد .

-کليه خدماتی که با ويژگی کد * در کتاب ارزشهای نسبی مشخص گرديده فاقد پوشش بيمه ای ميباشند.

-مبنای محاسبه صورت خسارت های بيمارستانی و پاراکلينيکی، تعرفه های وزارت بهداشت و درمان در تاريخ انجام هزينه خواهد بود

-حق هر گونه تحقيق، معاينه و بررسی سوابق بيمه شده به منظور تاييد هزينه های انجام شده مطابق با شرايط بيمه نامه برای بيمه گر محفوظ است.

-شرايط مندرج در متن بيمه نامه درمان تکمیلی خانواده حاکم بر شرايط خصوصی و عمومی پيوست بيمه نامه و همچنين شرايط خصوصی حاکم بر شرايط عمومی پيوست بيمه نامه می باشد.

-مسئوليت بيمه گر فقط در چارچوب بيمه نامه و ملحقات آن،شرايط خصوصی، شرايط عمومی بيمه نامه بوده و بيمه گذار از ادعای هر گونه خسارت بر عليه بيمه گر خارج از آنچه در تمامی شرايط بيمه نامه تعهد شده خودداری می نمايد

طرح بيمه درمان گروهی(براي تعداد بيمه شدگان تا ١٠٠ ﻧﻔر)

تا اینجا کلیه توضیحات درباره بیمه درمان تکمیلی خانواده مربوط به شرکت و ارگان هایی بود که تعداد پرسنل آنها بالای 100 نفر بوده اما در حال حاضر بیمه ملت اقدام به راه اندازی طرح بیمه درمان گروهی برای شرکت ها و ارگان های کوچک که تعداد پرسنل آنها زیر 100 نفر می باشد کرده است.

شرایط بیمه درمان گروهی :

1. شرايط پرداخت حق بيمه : پرداخت ٣٠% حق بيمه كل به عنوان پيش پرداخت و مابقي طي ٦ ﻗسط متوالي ماهاﻧه.
2. تخﻔيف ﻧقدي: ١٠% تخﻔيف با پرداخت يكجاي حق بيمه سالياﻧه .
3. در صورت اﻧتخاب هريك از طرح هاي جدول شماره ١ امكان خريد پوششهاي اضافي مختص طرح اﻧتخابي خود در جدول شماره ٢ امكاﻧپذير مي باشد.
4.  پوششهاي اضافي جدول شماره٢منوط به تهيه پوششهاي پايه همان طرح درجدول شماره١ ميباشد.
5. داشتن بيمه گر پايه (خدمات درماﻧي، تامين اجتماعي و … ) و ارائه ليست بيمه مربوطه الزاميست.
6. حداﻗل ٧٠% گروه مي بايست همزمان تحت پوشش بيمه ﻗرار گيرﻧد.
7. براي گروه هاي زير ٥٠ ﻧﻔر ١٠% افزايش حق بيمه لحاظ خواهد شد.
8. براي گروه هاي زير ٥٠ ﻧﻔر تكميل فرم پرسشنامه جهت هريك از بيمه شـدگان الزاميست.
9. دوران اﻧتظار براي پوشش زايمان ٩ ماه و براي پوشش هاي بستري زير ٥٠ ﻧﻔر ٦ ماه و براي باﻻي ٥٠ ﻧﻔر ٣ ماه مي باشد . در صورت داشتن بيمه گــر ســال گذشــته دوره اﻧتظــار بــه شرط تأييد بيمه گر سال گذشته لحاظ ﻧخواهد شد.(دوره اﻧتظاريعني بيمه شده در اين مدت ﻧمي تواﻧد از خدمات مربوطه استﻔاده ﻧمايد)
10. تنهادر صورت داشتن پوشش زايمان در سال گذشته دوره اﻧتظار زايمان حذف خواهد شد.
11. اﻧتخاب پوشش هاي اضافي مرتبط با طرح پايه مربوط به هر طرح ، منوط به اﻧتخاب توسط تمامي بيمه شدگان مي باشد.
12. براي گروه هاي زير ٥٠ ﻧﻔر حق بيمه براي سنين ٦٠-٧٠ سال با ١٠٠% افزايش محاسبه مي گردد .(حداكثر سن بيمه شدگان براي گروه هاي زير ٥٠ﻧﻔر ٧٠سال تمام)
13. براي گروه هاي٥٠ تا١٠٠ﻧﻔرحق بيمه براي سنين٦٠-٧٠سال با٥٠% افزايش،٧٠-٨٠ سال با١٠٠% افزايش حق بيمه محاسبه مي گردد.(حداكثر سن بيمه شدگان ٨٠سال تمام)
14. در صورت اﻧتخاب فراﻧشيز ٢٠ به ميزان ١٠% و با اﻧتخاب فراﻧشيز ١٠ به ميزان ٢٠% به حق بيمه اضافه خواهد شد. ١٥- بيمه شدگان عبارتند از: بيمه شدگان اصلي، اعضاي خاﻧواده شامل همسر ( همسران) دائم ، فرزﻧدان، پدر و مادر تحت تكﻔل مشروط بر اينكه داراي بيمه گر اول باشند.

استثنائات :

هرگوﻧه اعمال جراحي مربوط به چاﻗي مﻔرط ماﻧند: اسليو معده، باي پس معده و همچنين تعويض مﻔصل پوشش داده ﻧمي شود. ٢. پدر و مادر غير تحت تكﻔل تحت پوشش ﻧيستند.(مگر در صورت اثبات تحت تكﻔل بودن ايشان)