بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیماری بی خبر و ناجوانمردانه می اید و درجسم و جان ما لانه می کند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

با توجه به افزایش روز افزون هزینه های پزشکی، بیمه درمان تکمیلی خانواده پوشش مناسبی برای رفع نگرانی های افراد جامعه وامکان خوبی برای تامین بخش مهمی از هزینه های مازاد بر تعرفه های بیمه گران پایه در زمان بروز بیماری ها و حوادث می باشد.

به منظورتحت پوشش قراردادن افراد مشاغل ازاد شرکت بیمه ملت اقدام به ارائه پوششی در قالب بیمه درمان برای افراد یک خانواده نموده است.

در بیمه درمان تکمیلی خانواده اعضاء یک خانواده با شرایط ویژه تحت پوشش قرار میگیرند وبیمه گر متعهد به جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ،حادثه و سایر پوشهای اضافی درمان بیمه شدگان خواهد بود.

مزایای بیمه درمان تکمیلی خانواده

-ارائه طرح متناسب با نیاز بیمه شده و توانمندی مالی هر خانواده

– پرداخت هزینه های بستری و اعمال جراحی بیماران  اعم از درمان طبی ،جراحی و …

– پرداخت هزینه های تشخیصی و پاراکلینیکی و هزینه های جراحی های سرپایی

-جبران هزینه های زایمان ،نازایی و ناباروری

-جبران هزینه های دندانپزشکی

-جبران هزینه های دارو و ویزیت

-جبران هزینه های عیوب انکساری چشم

-دسترسی به شبکه گسترده ای از مراکز درمانی طرف قرارداد

-ارائه پوشش درمان خانواده بدون نیاز به بیمه گر پایه

تعاریف :

-بیمه گر: در اینجا شرکت بیمه ملت می باشد که جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی های ناشی ازبیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.

-بیمه پایه: سازمان هایی از قبیل بیمه خدمات درمانی(بیمه سلامت) ، سازمان تامین اجتماعی وغیره که طبق قانون بیمه درمان همگانی ، موظف به ارائه خدمت درمان پایه اند .

– بیمه شدگان: اعضاء یک خانواده که عبارت است از بیمه شده اصلی به همراه همسر (همسران)، فرزندان وپدرو مادرو افراد تحت تکفل آنها

– موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی طبق شرایط مقرر تحت بیمه درمان تکمیلی خانواده در این بیمه نامه می باشد.

– حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

-حق بیمه: وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و به نحوی است که درشرایط خصوصی بیمه نامه قید گردیده است.

– دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی نسبت به جبران خسارت ندارد.

– بیماری: عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن بر طبق تشخیص پزشک.

-حق بیمه :وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه قید گردیده است

-فرانشیز: فرانشیز درصد معینی از سهم بیمه شده یا بیمه گذارازخسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین میشود.

اصل حسن نیت :

بیمه گذار مکلف است با رعایت دقت و صداقت به تمام سئوالات مندرج در پرسشنامه پزشکی بیمه درمان تکمیلی خانواده را پاسخ داده و کلیه اطلاعات لازم خود و هریک از بیمه شدگان در مورد وضعیت سلامتی را در اختیار بیمه گرقراردهد.

هرگاه ثابت شود که بیمه گذاربوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است ،دراین حالت بیمه نامه درمان تکمیلی فسخ شده وبلا اثرخواهد بود و بیمه گرمجازومحق به دریافت مبالغی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی بیمه گذار یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

یا به عبارتی در صورتیکه ثابت شود بیمه شده در شروع قرارداد مبتلا به بیماریهایی بوده که از اظهار آن بطورعمد یا غیرعمد خودداری نموده است بیمه گر تعهدی نسبت به جبران هزینه های مربوط به آن بیماری نخواهد داشت.

مدارک مورد نیاز صدور بیمه نامه

– ارائه کارت ملی و شناسنامه بیمه شده اصلی و کلیه اعضاء خانواده .بیمه گزار (بیمه شده اصلی) موظف است هنگام عقد قرارداد اصل وکپی شناسنامه و کارت ملی خود وسایر اعضاء خانواده را به انضمام شماره حساب بیمه شده اصلی و شماره شبای حساب را به بیمه گرارائه نماید.

کلیه اعضاء یک خانواده می بایستی تحت پوشش قرارگیرند مگراینکه پزشک معتمد ازبیمه کردن فرد خودداری نماید.

– ارائه کپی دفترچه بیمه پایه در صورت داشتن بیمه پایه ،ارائه کپی صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه جهت سرپرست و افراد تبعی درهنگام صدوربیمه نامه درمان تکمیلی الزامیست.

– تکمیل فرم پیشنهاد توسط بیمه شده اصلی می بایستی تکمیل گردد ومشخصات کلیه اعضاء خانواده درآن قید گردد و طرح انتخابی برای صدور بیمه نامه نیز مشخص گردد.

-تکمیل فرم پرسشنامه سلامت ، تکمیل فرم پرسشنامه جهت هریک از بیمه شدگان الزامیست و بیمه گرمیتواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از خانواده که سابقه بیماری قبلی دارد خودداری نماید.

تبصره: طرح انتخابی درمان تکمیلی خانواده کلیه بیمه شدگان میبایستی یکسان باشد وامکان تغییر طرح در طول مدت بیمه نامه میسرنمی باشد.

-امضاء شرایط عمومی و خصوصی بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده. شرایط عمومی و خصوصی می بایستی توسط بیمه گزار(بیمه شده اصلی) مطالعه و امضاء گردد.

پرداخت حق بیمه: 

بیمه گذار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای قرارداد در وجه بیمه گر پرداخت نماید وانجام تعهدات بیمه گرموکول به پرداخت حق بیمه می باشد.

بیمه شدگان :

اعضاء یک خانواده که عبارت است ازبیمه شده اصلی به همراه همسر (همسران) ، فرزندان و پدرو مادرافراد تحت تکفل آنها با حداکثرسن ۶۰ سال

تبصره ۱ : فرزندان بیمه شده اصلی ، فرزندان ذکور حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام ودرصورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی اعم از داخل و یا خارج از کشور، تا سن ۲۵ سالگی تمام و جهت دانشجویان پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام ) با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل ( و فرزندان اناث تا زمان اولین ازدواج ، مشروط به عدم اشتغال به کار) فرزندان اعم از مذکر و مونث می توانند تحت پوشش این بیمه نامه قرار گیرند.

تبصره ۲ : فرزندان ذکور که در شروع قرارداد بیمه درمان تکمیلی خانواده مشمول بیمه شده اند در صورت گذشتن از سنین موضوع تبصره یک در مدت اعتبار بیمه نامه ،به شرط استمرار پرداخت حق بیمه می توانند پوشش بیمه ای خود را ادامه دهند .

تبصره ۳ : چنانچه فرزندان بیمه شده دچار معلولیت ذهنی یا ازکارافتادگی کلی باشند تامین هزینه درمان سایر بیماریهای آنها (به جز معلولیت و ازکارافتادگی ) با تایید پزشک معتمد بیمه گر تحت پوشش خواهد بود.

تبصره ۴ :در صورتیکه بیمه شده اصلی در طول بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه متوفی با توجه به دریافت حق بیمه در ابتدای قرارداد، تا پایان مدت بیمه نامه ادامه خواهد داشت .

تعهدات بیمه گذار:

۲-۱ بیمه گذار (بیمه شده اصلی) موظف است هنگام عقد قرارداد اصل وکپی شناسنامه و کارت ملی و فرم تکمیل شده پرسشنامه خود وسایر اعضاء خانواده را به انضمام شماره حساب بیمه شده اصلی و شماره شبای حساب به بیمه گر ارائه نماید.

تبصره ۱ :تکمیل فرم پرسشنامه بیمه درمان تکمیلی خانواده جهت هریک از بیمه شدگان الزامیست و بیمه گرمی تواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از خانواده که سابقه بیماری قبلی دارد خودداری نماید

تبصره ۲ :درصورت داشتن بیمه پایه ، ارائه کپی صفحه اول دفترچه بیمه گر پایه جهت سرپرست و افراد تبعی در هنگام صدور بیمه نامه الزامیست.

تبصره ۳ :افزایش در تعداد بیمه شدگان در طول مدت بیمه نامه منوط بر تکمیل و تایید پرسشنامه سلامت از سوی پزشک معتمد می باشد.

تبصره ۴: نوزاد از بدو تولد تحت پوشش نمی باشد ولیکن در صورت اخذ پوشش زایمان نوزاد متولد شده نیز پس از تکمیل پرسشنامه سلامت و تایید توسط پزشک معالج متخصص اطفال و تایید پزشک معتمد بیمه گر با طی شدن دوره انتظار تحت پوشش قرار می گیرد و حداکثر مهلت اضافه نمودن نوزاد نیز ۱۵ روز پس از تولد می باشد.

تعهدات بیمه گذار:

-بیمه گذار مکلف است حق بیمه قرارداد را با توجه به تعداد بیمه شدگان در ابتدای قرارداد در وجه بیمه گر پرداخت نماید.

-بیمه گذار موظف است صورت هزینه های پاراکلینیکی را حداکثر ظرف مدت ۳ ماه و بیمارستانی را حداکثر ظرف مدت چهار ماه پس از تاریخ هزینه به بیمه گر تحویل نماید در غیر اینصورت پس از انقضاء مدت مذکور بیمه گرهیچ تعهدی نسبت به پرداخت خسارت نخواهد داشت

– چنانچه هزینه ای در اثرحادثه بوجود آمده باشد برای پرداخت خسارت گزارش حادثه از مراجع ذیصلاح الزامی است.

-در صورت مشارکت بیمه شده در هرگونه درگیری و نزاع فردی و یا دسته جمعی، پرداخت خسارت و هزینه های درمانی منوط به ارائه تائیدیه کلانتری محل وقوع نزاع و یا مراجع قضائی مبنی بر عدم دخالت مستقیم بیمه شده در شروع نزاع و درگیری و صرفاً اقدام به دفاع از خود میباشد .

دوره انتظار:

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی خانواده برای پوشش زایمان بمدت یکسال و برای کلیه هزینه های بیمارستانی به مدت سه ماه از تاریخ شروع بیمه می باشد که در این دوره بیمه گرهیچگونه تعهدی نسبت به هزینه های مربوطه نخواهد داشت.

فرانشیز:

در مواردی که بیمه شده از مزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید که معادل یا بیشتر از فرانشیز مندرج در قراردادباشد از بیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد.

در غیر این صورت فرانشیز قابل پرداخت بیمه شده معادل ۳۰ درصد خواهدبود و در تمامی طرح ها ی درمان خانواده حداکثر سهم پرداختی شرکت بیمه ملت ۷۰ درصد کل مبلغ خسارت میباشد.

بستری شدن بیمه شدگان:

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و در صورتیکه بیمار بخواهد از مراکز طرف قرارداد استفاده نماید می بایستی با اخذ معرفینامه به مراکز درمانی مراجعه نماید.

تبصره ۱ : درصورت عدم تمایل به استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد می بایست هزینه ها را راسا به مرکز درمانی پرداخت و سپس نسبت به دریافت سهم خوداز بیمه گران پایه (بیمه سلامت ،تامین اجتماعی ،خدمات درمانی و نیروهای مصلح)اقدام و پس از دریافت سهم خسارت از موسسات مذکور، تصویر برابر اصل مدارک بیمارستانی به انضمام گواهی مبلغ دریافتی از بیمه گر پایه را به بیمه گر تحویل نماید.

مقررات مختلف:

-طرح انتخابی درمان تکمیلی خانواده کلیه بیمه شدگان می بایستی یکسان باشد وامکان تغییر طرح در طول مدت بیمه نامه میسرنمی باشد

-در صورت درخواست تمدید بیمه نامه برای سال بعد بیمه گذار مجاز به تغییر طرح انتخابی نخواهد بود و شرط تمدید بیمه نامه در سالهای آتی منوط به داشتن ضریب خسارت زیر ۸۰ درصد می باشد.

-در صورتیکه بیمه شدگان از مزایای بیمه گر اول استفاده نمایند مابه التفاوت خسارت پس از انجام کارشناسی و متناسب با تعرفه مورد عمل اصل همترازی تا سقف تعهدات بیمه گر ، بدون کسرفرانشیز قابل پرداخت خواهد بود، مشروط براینکه مجموع هزینه های پرداختی بیمه گر اول و بیمه ملت از ۱۰۰ % هزینه های مورد تعهد تجاوز ننماید .

-کلیه بیماری هایی که قبل از خرید این بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده وجود داشته تحت پوشش قرار نمی گیرند و از شمول تعهدات بیمه گرخارج می باشد و ملاک تشخیص مزمن بودن یا نبودن صرفا با نظر پزشک معتمد بیمه گر می باشد .

-کلیه خدماتی که با ویژگی کد * در کتاب ارزشهای نسبی مشخص گردیده فاقد پوشش بیمه ای میباشند.

-مبنای محاسبه صورت خسارت های بیمارستانی و پاراکلینیکی، تعرفه های وزارت بهداشت و درمان در تاریخ انجام هزینه خواهد بود

-حق هر گونه تحقیق، معاینه و بررسی سوابق بیمه شده به منظور تایید هزینه های انجام شده مطابق با شرایط بیمه نامه برای بیمه گر محفوظ است.

-شرایط مندرج در متن بیمه نامه درمان تکمیلی خانواده حاکم بر شرایط خصوصی و عمومی پیوست بیمه نامه و همچنین شرایط خصوصی حاکم بر شرایط عمومی پیوست بیمه نامه می باشد.

-مسئولیت بیمه گر فقط در چارچوب بیمه نامه و ملحقات آن،شرایط خصوصی، شرایط عمومی بیمه نامه بوده و بیمه گذار از ادعای هر گونه خسارت بر علیه بیمه گر خارج از آنچه در تمامی شرایط بیمه نامه تعهد شده خودداری می نماید

طرح بیمه درمان گروهی(برای تعداد بیمه شدگان تا ١٠٠ ﻧﻔر)

تا اینجا کلیه توضیحات درباره بیمه درمان تکمیلی خانواده مربوط به شرکت و ارگان هایی بود که تعداد پرسنل آنها بالای ۱۰۰ نفر بوده اما در حال حاضر بیمه ملت اقدام به راه اندازی طرح بیمه درمان گروهی برای شرکت ها و ارگان های کوچک که تعداد پرسنل آنها زیر ۱۰۰ نفر می باشد کرده است.

شرایط بیمه درمان گروهی :

1. شرایط پرداخت حق بیمه : پرداخت ٣٠% حق بیمه کل به عنوان پیش پرداخت و مابقی طی ۶ ﻗسط متوالی ماهاﻧه.
2. تخﻔیف ﻧقدی: ١٠% تخﻔیف با پرداخت یکجای حق بیمه سالیاﻧه .
3. در صورت اﻧتخاب هریک از طرح های جدول شماره ١ امکان خرید پوششهای اضافی مختص طرح اﻧتخابی خود در جدول شماره ٢ امکاﻧپذیر می باشد.
4.  پوششهای اضافی جدول شماره٢منوط به تهیه پوششهای پایه همان طرح درجدول شماره١ میباشد.
5. داشتن بیمه گر پایه (خدمات درماﻧی، تامین اجتماعی و … ) و ارائه لیست بیمه مربوطه الزامیست.
6. حداﻗل ٧٠% گروه می بایست همزمان تحت پوشش بیمه ﻗرار گیرﻧد.
7. برای گروه های زیر ۵٠ ﻧﻔر ١٠% افزایش حق بیمه لحاظ خواهد شد.
8. برای گروه های زیر ۵٠ ﻧﻔر تکمیل فرم پرسشنامه جهت هریک از بیمه شـدگان الزامیست.
9. دوران اﻧتظار برای پوشش زایمان ٩ ماه و برای پوشش های بستری زیر ۵٠ ﻧﻔر ۶ ماه و برای باﻻی ۵٠ ﻧﻔر ٣ ماه می باشد . در صورت داشتن بیمه گــر ســال گذشــته دوره اﻧتظــار بــه شرط تأیید بیمه گر سال گذشته لحاظ ﻧخواهد شد.(دوره اﻧتظاریعنی بیمه شده در این مدت ﻧمی تواﻧد از خدمات مربوطه استﻔاده ﻧماید)
10. تنهادر صورت داشتن پوشش زایمان در سال گذشته دوره اﻧتظار زایمان حذف خواهد شد.
11. اﻧتخاب پوشش های اضافی مرتبط با طرح پایه مربوط به هر طرح ، منوط به اﻧتخاب توسط تمامی بیمه شدگان می باشد.
12. برای گروه های زیر ۵٠ ﻧﻔر حق بیمه برای سنین ۶٠-٧٠ سال با ١٠٠% افزایش محاسبه می گردد .(حداکثر سن بیمه شدگان برای گروه های زیر ۵٠ﻧﻔر ٧٠سال تمام)
13. برای گروه های۵٠ تا١٠٠ﻧﻔرحق بیمه برای سنین۶٠-٧٠سال با۵٠% افزایش،٧٠-٨٠ سال با١٠٠% افزایش حق بیمه محاسبه می گردد.(حداکثر سن بیمه شدگان ٨٠سال تمام)
14. در صورت اﻧتخاب فراﻧشیز ٢٠ به میزان ١٠% و با اﻧتخاب فراﻧشیز ١٠ به میزان ٢٠% به حق بیمه اضافه خواهد شد. ١۵- بیمه شدگان عبارتند از: بیمه شدگان اصلی، اعضای خاﻧواده شامل همسر ( همسران) دائم ، فرزﻧدان، پدر و مادر تحت تکﻔل مشروط بر اینکه دارای بیمه گر اول باشند.

استثنائات :

هرگوﻧه اعمال جراحی مربوط به چاﻗی مﻔرط ماﻧند: اسلیو معده، بای پس معده و همچنین تعویض مﻔصل پوشش داده ﻧمی شود. ٢. پدر و مادر غیر تحت تکﻔل تحت پوشش ﻧیستند.(مگر در صورت اثبات تحت تکﻔل بودن ایشان)